心肌炎(myocarditis)是各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症病变。根据病因可分为感染性和非感染性。前者由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、真菌及寄生虫等引起，后者由过敏、变态反应、物理化学因素或药物引起。病毒感染引起的心肌炎最为常见。
心肌炎发病率为每10万人有8~10人。未经尸检的病例中，每100人中有1~5人。心肌炎的发病年龄段主要为年轻及中年。猝死的年轻成人心肌炎发病率高达8.6%左右。
心肌炎症状主要表现为心律失常或者心力衰竭，也可表现为血流动力学的崩溃。可通过实验室检查、病毒学检查、心电图、X线检查、超声心动图检查、心脏磁共振、心内膜活检对其进行诊断。诊断时需与冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进、高血压、二尖瓣脱垂等进行鉴别。
其治疗的方法有：支持治疗、免疫抑制剂治疗、干扰素治疗、静脉注射免疫球蛋白、免疫吸附治疗、血动力学支持。可通过接种疫苗以抵抗常见的病原的方法对其进行预防。预后取决于病因、临床表现和开始治疗时疾病所处阶段。
2022年6月至2023年4月，英国威尔士与肠道病毒感染相关的新生儿严重心肌炎有所增加。
分型
根据病因可将心肌炎分为感染性心肌炎和非感染性心肌炎：
病因
致病原因
感染性心肌炎
多种病毒都可能引起心肌炎。柯萨奇B组病毒，细小病毒B-19，人疱疹病毒科6型，孤儿病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见病毒。柯萨奇B组病毒是最为常见的致病原因，约占30%~50%。此外，人类腺病毒科、流感、风疹、单纯疱疹、脑炎、肝炎（A、B、C型）病毒以及EB病毒、巨细胞病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)等都能引起心肌炎。
细菌感染的心肌炎常由白喉杆菌、沙门菌属、链球菌、结核分枝杆菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎球菌等引起，并多为上述细菌性脓毒血症的继发性含菌性栓塞的结果。
非感染性心肌炎
主要见于一些变态反应疾病，如风湿性心肌炎、类风湿性心肌炎、红斑狼疮和结节性多动脉炎所引起的心肌炎。其次是某些药物引起的过敏性心肌炎(hypersensitivity myocarditis),如磺胺类、抗生素(苄青霉素、四环素、链霉素、金霉素等)、消炎药以及抗癫痫药等。
孤立性心肌炎(isolated myocarditis)又称特发性心肌炎(idiopathic myocarditis)。1899年由 Fiedler 首先描述，也称为Fiedler 心肌炎。其病因至今未明。
发病机制
感染性心肌炎
对于病毒后心肌炎、自身免疫的细胞及分子学认识仅仅基于动物模型，在此模型中，急性损伤至慢性扩张性心肌病的过程可简单分为三个阶段。急性损伤导致心肌损害，细胞内抗原诸如心肌肌凝蛋白的暴露以及先天免疫系统的激活。在数周时间内，由T淋巴细胞及抗体介导的特异性免疫直接对抗病原体及类似的内源性心脏抗原决定基并导致强健的炎性应答。在大多数患者中，病原体被清除，免疫反应得以下调且少有后遗症。然而，在其他患者中，病毒未被清除且导致持续性的心肌损害，并且心脏特异性的炎性反应可持续存在，因为其错误地将内源性心脏抗原识别成了病原体本身。
其中病毒性心肌炎的发病机制，以柯萨奇病毒为例，病毒通过内在化受体柯萨奇-腺病毒受体(CAR) 进入细胞膜并依次激活受体相关激酶，以及Abl并通过改变宿主心肌细胞骨架结构使得病毒更易于侵入。像柯萨奇(CVB) 这一类病毒可直接产生蛋白酶2A 用以分解如肌营养不良蛋白聚糖复合物等细胞骨架重要组成部分，从而导致心肌细胞重构及破坏。参与在内的受体还可激活酪氨酸激酶这类在T 细胞克隆扩增及先天性和获得性免疫系统中起重要作用的物质。病毒也能借助MyD88 及TRIF适配体结合Toll样受体并激活先天免疫。 一方面，活化并转位的NF-kB 能产生细胞因子并激活诸如CD4/CD8T 细胞动员等获得性免疫。另一方面，IRF3 的活化以及I型干扰素(IFN) 的产生可衰减这一过程。后者可通过多种机制起到保护性作用，包括使病毒衰减。
非感染性心肌炎
流行病学
心肌炎的发病率大约为10~22/10000。2013年全球共有150万心肌炎患者。其中约有2.5%表现为急性爆发性心肌炎。虽然心肌炎的发病在年龄、性别及种族方面存在差异，但总体而言，心肌炎的发病年龄段主要为年轻及中年，平均诊断年龄约为42岁。未经尸检的病例中，每100人中有1~5人。猝死的年轻成人心肌炎发病率高达8.6%左右。
心肌炎患者中0.5%~4.0%可进展为扩张型心肌病，另有研究表明，9%~30%的成人扩张型心肌病和46%的儿童扩张型心肌病经心内膜心肌活检证实为心肌炎。
病理生理学
感染性心肌炎
病毒性心肌炎
病毒性心肌炎的初期可见心肌细胞变性坏死及间质内中性粒细胞浸润。其后，代之以淋巴细胞、 巨噬细胞和浆细胞等浸润以及肉芽组织形成。在成人，多累及心房后壁、室间隔及心尖区， 有时可累及传导系统。镜下，以心肌损害为主的心肌炎表现为心肌细胞水肿、肌质溶解和坏死；以间质损害为主的心肌炎可见淋巴细胞和单核细胞浸润,将心肌分割成条索状。晚期有明显的间质纤维化，伴代偿性心肌肥大及心腔扩张。病变可局灶性或弥漫性分布。
细菌性心肌炎
常表现为心肌及间质内多发性小脓肿，脓肿周围心肌有不同程度变性坏死及间质内中性粒细胞和单核细胞浸润，其中以中性粒细胞浸润为主。也可表现为心肌蜂窝织炎。
非感染性心肌炎
孤立性心肌炎
免疫性心肌炎
主要表现为心肌间质性炎。在心肌间质及小血管周围可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、 单核细胞浸润，偶见肉芽肿形成。心肌细胞有不同程度的变性、坏死。
临床表现
心肌炎由于其诊断及分类的难度，有着广泛的临床表现：可以是无心电图或者超声心电图异常表现，心律失常或者心力衰竭，也可表现为血流动力学的崩溃。短暂性的心电图或超声心动图异常可频繁见于社区病毒爆发或者流感流行，但大多数患者从心脏角度来说无任何症状且少有长期的后遗症发生。心肌炎在总体年龄方面呈典型的双峰分布，即儿童及青少年人群常呈现急性表现，相比之下在老年人群中，其表现多为隐匿的，潜伏的并常表现为扩张型心肌病。早期新发扩张型心肌病的成人，9%~16%的活检样本符合经典的达拉斯心肌炎的诊断标准，其临床表现的差异性可能与免疫系统的成熟程度有关。年轻人群对早期挑衅性的病原暴露呈现出一种充满活力的反应，另一方面，老年个体则发展呈高度的耐受性。对慢性外来抗原的表达表现出慢性炎性反应或者下调免疫系统使其偏向于自身免疫。根据病程长短可分为爆发性心肌炎、急性心肌炎和慢性心肌炎。
爆发性心肌炎
爆发性心肌炎是急性心肌炎的严重类型，又称急性重症心肌炎，病情进展迅速，很快出现严重的心力衰竭，甚至心源性休克及猝死。常在病毒感染两周内。患者伴有血流动力学以及低血压。超声心动图检查示弥漫性功能减退，少数可见心肌扩张，并且因心肌炎性反应及细胞因子释放后导致心肌肿胀，典型的实壁增厚较为常见。心内膜下活检显示，几乎每张组织切片中均呈现典型的弥漫性心肌炎症，并得以明确诊断。心肌活检11年后随访观察中，93%的人群存活且未经心脏移植治疗，仅45%的患者转变为慢性心肌炎。
急性心肌炎
在病毒感染1~3周内出现，临床表现多变，取决于病变的广泛程度和严重性。轻者可无明显症状，常见症状包括乏力、运动耐力减低、心悸病和胸痛等，胸痛可能与心包激怒有关，也可能由冠状动脉痉挛所致。部分患者有病毒感染的前驱症状。查体常有心律失常，以房性和室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见。心率可增快且与体温不相称。听诊可闻及第三、第四心音或奔马律，部分病人可于心尖部闻及收缩期吹风样杂音。心衰病人可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。重症可出现血压下降、四肢湿冷等心源性休克体征。
慢性心肌炎
可由急性心肌炎迁延而来，这一类别涵盖了大多数老年心肌病患者。患者常表现为中等的心室功能不全以及诸如乏力、呼吸困难等症状。心肌活检标本病理学检验可呈现活动性心肌炎表现，而更多的仅是临界或普遍的慢性心肌炎改变如纤维化及心肌遗失。有些则可能会进展成为舒张性的心力衰竭伴显著纤维化，最终类似于限制性心脏病。患者最终可能演变为扩张型心肌病。有的患者起病隐匿，在出现心力衰竭时发现心肌炎症性改变。
检查诊断
诊断原则
传统意义上心肌炎的诊断需参照经典的达拉斯标准的组织学检验。然而由于心肌层中炎症浸润呈片段分布导致的低敏感性以及临床医师不愿意行心肌活检这一有创诊疗操作，心肌炎存在严重的未诊断性。因心肌炎的发病率可能远比所估计的要高，高度的临床怀疑性、复合的临床与实验室诊断标准以及新型影像学方法将有助于在众多病例中牢牢把握临床诊断而非必须依靠活检。
随着心肌炎众多新型诊断策略的出现，如果患者下列标准中存在两项则高度疑似心肌炎，如果存在三项或以上则诊断极有可能是心肌炎：(1)共存的临床症状；(2)证据表明心脏结构或功能缺陷，或除外进行性局部冠脉缺血所致的心肌损伤；(3)心脏磁共振检查示局部延时对比增强或高T2 信号表达；(4)心肌活检或病理学检查中存在炎性细胞浸润表现或病毒基因组信号呈阳性。但是，心肌活检仍是心肌炎最特异性的诊断方法。
检查项目
实验室检查
血沉和C反应蛋白水平常升高，肌酸激酶、心肌肌钙蛋白等反映心肌细胞损伤的指标也升高，其定量检查有助于心肌损伤范围和预后的判断，但正常时也不能排除心肌炎的诊断。
病原学检查
病毒检查
以下提示病毒感染：心内膜活检标本和心包穿刺液中病毒基因片段或病毒蛋白抗原阳性；相隔2周第二份血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍，或抗体效价≥1:640,病毒特异性IgM≥1:320。
心内膜心肌活检
心内膜心肌活检是心肌炎的诊断的可靠依据，可识别潜在的病因和炎症的类型，是进行免疫抑制治疗和抗病毒治疗的基础。对心内膜下心肌活检组织应进行组织学、免疫组织化学和病毒PCR 检测。
影像学检查
胸部X线检查
超声心动图检查
患者可出现心腔扩大、心室收缩和舒张功能障碍及室壁运动异常，以不同程度弥漫性或局部室壁运动不协调或异常多见。部分患者上诉改变可随临床症状和心功能的好转而逐渐恢复正常。当炎症侵及心包时，可有少量或中量心包积液。有时可见附壁血栓，多位于左心室。
心脏磁共振
CMR显像可显示心肌的组织学特点，是近年来检查心肌炎重要的无创检查方法。心肌活检结果吻合度较高。当心肌炎性水肿时，在T₂ 加权水成像上可表现局灶性或弥漫性高信号，延迟增强成像可见心外膜下、心肌中间斑片状、结节状强化灶，与冠状动脉分布无关。电影可见节段性或弥漫性收缩、舒张运动减低。心肌损伤标志物检查可有心肌酸激酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）增高。
心肌核素显像
心肌炎急性期可表现为弥漫性放射性分布稀疏，同时有EF值降低、室壁运动异常。随着疾病转归，放射性分布、心功能指标也随之变化。但暂时不作为心肌炎的常规检查。
心电图
心电图通常有异常改变，但特异性较低。常见的心电图改变为ST-T改变及心律失常，尤其是室性期前收缩，其次为房室传导阻滞，有时伴有束支传导阻滞，表明病变广泛。多数传导阻滞为暂时性，经1~3周后消失，但少数病例可长期存在。偶尔有些病例出现类似心肌梗死的心电图改变，包括ST 段抬高、ST段压低和病理性Q 波。有时可见心包炎样改变。
鉴别诊断
应注意排除冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压所致和其他心脏外的非炎症性疾病，及排除甲状腺功能亢进和二尖瓣脱垂。
冠心病
冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗死、心肌缺血或猝死。
甲状腺功能亢进
主要表现为甲状腺肿大，性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿，食欲亢进但却消瘦，体重减轻，心悸病，脉快有力，脉压增大，内分泌紊乱及无力，容易疲劳，出现肢体近端肌萎缩等。
高血压
主要症状有头晕、头痛、颈项板紧，疲劳、心悸。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查项目。
二尖瓣脱垂综合征
心尖区有收缩中、晚期喀喇音和收缩期杂音，同时或单独存在海鸥音。超声动图可见二尖瓣和接合点收缩期显著向上移位，达瓣环水平或瓣环水平以上，二尖瓣收缩期时轻、中度向上移位伴腱索断裂，多普勒示二尖瓣反流，瓣环扩张。
治疗
一般治疗
急性期可适当卧床休息，发病6个月内应限制体力活动，避免剧烈运动。
支持治疗
所有心肌炎以及心力衰竭患者的一线治疗方法均是支持治疗。其中一小部分患者可能需要血流动力学支持治疗：包括从抗利尿激素到主动脉球囊反搏以及心室辅助装置。此类患者需参照临床心力衰竭那样治疗，包括使用早期利尿剂以减轻过度的容量负荷。在合理监测下适量应用静脉血管扩张剂， 诸如硝化甘油以及钠尿肽等能够改善心输出量并降低充盈压力从而使患者获益。心衰治疗的推荐药物，如血管紧张素调节药物（包括血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 或血管紧张素受体抑制剂 ARB）、β受体阻滞剂这类药物在患者症状平稳或耐受时应尽早使用。
对于出现快速心律失常者，可以用抗心率失常药物。高度房室传导阻滞或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑使用临时心脏起搏器。急性期病人不推荐ICD治疗。对血动力学不稳定的患者应收入ICU，并给予呼吸支持和必要的机械循环支持。后者主要方法有左心室辅助装置和体外膜肺，设法过渡到心脏移植或好转。
免疫抑制
免疫应答产生保护作用的同时也能产生同等的破坏作用，并且广泛的免疫抑制治疗利弊各半。评估免疫抑制疗法的小规模临床试验有很多。然而，所有这些试验均有显著的局限性，包括：控制组与治疗组均存在高度的自发改善；非均匀选取的人组患者且样本量较小；心肌炎心肌活检检测的分布不均匀性及；缺乏病理学异常与临床转归之间的联系。
国外研究结果表明，免疫抑制不应常规的应用于心肌炎的患者。然而，对于巨细胞性心肌炎、自身免疫或过敏反应以及存在严重的血流动力学恶化的患者，若希望稳定血流动力学状态，尝试免疫抑制治疗可能获益。其中使用反响最好的可能是自身免疫活化但无持续性病毒基因型存在的患者。值得注意的是，免疫抑制治疗对于患者最终死亡率可能并无任何影响，但其可改善患者短期症状。
干扰素
I 型干扰素(IFN-a 和 IFN- β)凭借对宿主先天免疫系统内干扰素刺激基因(ISG), 使之磷酸化从而发挥抗病毒效果。这类ISG 同时可导致外来病毒核糖核酸 的降解，并且小GTP 酶 Mx(ISG 的组成部分之一)可干扰病毒 RNA 及外壳蛋白的积聚。在动物病毒性心肌炎模型中，IFN- β治疗效果最为显著，经进一步证实IN- β 基因敲除动物(IFN- β-/-)具有更高的病毒滴度、更多的炎性细胞浸润、更高的死亡率以及更差的心功能。为明确这一治疗策略是否可用于患者，Kuhl 等研究人员评估了22例扩张型心肌病并且心肌活检证实病毒持续感染的患者。 这些患者接受了为期24周的皮下注射IFN- β的治疗，结果显示干扰素治疗能清除所有患者的病毒基因型，22例患者中15例心室功能得以改善；平均左室射血分数由44.6%改善至53.1%(P\u003c0.001)。 总体上说，这些患者同时也改善了临床状况。
静脉注射免疫球蛋白
众多导致急性发作的扩张型心肌病因素，包括围生期心肌病，均表现出由短暂性病毒感染触发的心肌组织内自身免疫的炎症反应过程。其合理的治疗策略应是通过输注免疫球蛋白而达到被动免疫的目的，并非采用抗细胞因子或活化免疫抑制治疗。 在幼儿心衰事件，尤其是心肌炎病例中，无对照组的临床研究提示静脉注射免疫球蛋白具有潜在获益表现。
免疫吸附治疗
免疫吸附治疗是一种通过外周血血浆置换以清除潜在的心肌抑制因子的物理学方法。研究已表明，除细胞因子外，血液中的抗体能以应激状态下特异性的心肌成分为靶点，诸如β肾上腺能受体、ATP 载体或甚至是肌球蛋白，最终导致细胞功能不全及细胞死亡，已开展多种应用免疫吸附柱捕获此类心脏抑制因子及抗体的方法。
血流动力学支持
鉴于对患有心肌炎的患者尚无普遍应用的特异性治疗，常规支持手段，甚至对于有血流动力学恶化的患者，都是十分有效的。因为绝大部分比例的患者均能自愈。继发于爆发性心肌炎或心源性休克后血流动力学极度恶化的心肌炎患者可经由主动脉球囊反搏(IABP) 至全心室辅助装置(VAD) 等一系列装置起到很好的支持效果。多数自愈的患者在VAD 支持之后均能恢复且无需移植治疗，即所谓复原的桥梁，适用于初步诊断为心肌炎的患者。
预防
预后
预后取决于病因、临床表现和开始治疗时疾病所处阶段。约一半病例在2~4周后好转，约25%患者发展为持续心力衰竭，另有少数病情恶化而死亡或进展为扩张型心肌病最终需要心脏移植。资料显示，病变累及双心室预后不良。爆发性心肌炎在儿童和婴儿多见，预后差。不明原因巨细胞心肌炎预后也差。所有心肌炎患者需要长期随访，对心肌酶持续升高的患者随访中有必要进行心肌活检。
历史
1958 年首次报道了在动物中诱导心脏特异性自身免疫的尝试 ，但诺伊等人于1987年报道了这一尝试。发表了当时最常用的 EAM 小鼠模型的基础。在该出版物中，作者证明，将心肌肌球蛋白与完全弗氏佐剂 (CFA) 一起递送可在遗传易感性小鼠中诱导心肌炎，其患病率高且肌球蛋白自身抗体滴度高。
1900年，卡尔·路德维希·阿尔弗雷德·费德勒（Carl Ludwig Alfred Fiedler）首次报道了突发性心力衰竭的病史，该病史被称为急性间质性心肌炎，且没有冠状动脉、瓣膜、心包疾病或多器官受累的典型特异性感染。他假设一种特殊的孤立性急性心肌炎症，由于看不见的微生物而导致预后不良，多年后这些微生物将被识别为病毒。施莫尔对费德勒原始组织学切片的后续修改显示病例有淋巴细胞或巨细胞浸润。
2023年4月5日，英国《国际卫生条例》国家归口单位向世界卫生组织通报，威尔士与肠道病毒感染相关的新生儿严重心肌炎有所增加。2022年6月至2023年4月期间，10名肠病毒属聚合酶链反应（PCR）检测呈阳性的住院新生儿被发现患有心肌炎。10 例中有7例进行了进一步分型，确定为柯萨奇B3或柯萨奇B4。截至2023年5月5日，一名患者仍在住院，一名患者死亡。
公共卫生
针对威尔士与肠道病毒感染相关的新生儿严重心肌炎有所增加的情况，威尔士公共卫生局于 2023 年 5 月 3 日向临床医生、微生物学家、卫生委员会和公共卫生团队发送了一份简报。英国当局成立的事件管理小组审查来自所有英格兰地区和英国国家的证据，并就下一步的应对措施达成一致。世界卫生组织建议：没有特定的抗病毒疗法，治疗重点是预防并发症。由于没有针对这种病毒的疫苗，疫情爆发期间的控制措施主要集中在传统的卫生措施上，包括经常洗手以及对脏衣服和表面进行消毒。在某些情况下，建议关闭托儿设施和学校以减少传播强度。
研究进展
据临床医学杂志2023年7月26日发布：在中度和重度病毒阴性和细小病毒阳性淋巴细胞性心肌炎患者中，中等剂量皮质类固醇与吗替麦考酚酯联合用药（剂量为2g/天）至少不低于标准 IST 方案（类固醇与硫唑嘌呤）的疗效。该研究纳入了50名因淋巴细胞性心肌炎而处于心力衰竭III功能分级的成年患者（47.8 ± 10.8 岁），并通过心内膜心肌活检进行了验证。主要组包括29名接受 2 g/天吗替麦考酚治疗的患者。对照组包括21名接受硫唑嘌呤治疗的患者，剂量为150毫克/天。两组均服用甲基强的松龙。平均随访期为30个月。结果，各组在基线参数和标准药物治疗方面具有可比性。在两组中，p\u003c 0.001，肺动脉收缩压以及左心室和心房尺寸下降。死亡频率为2例（6.9%）和 2 例（9.5%），移植为1例（3.4%）和 1 例（4.8%）患者。6/5 患者的心肌中存在细小病毒B19，但并不影响结果。感染并发症的发生率相当。最严重的感染并发症是肺炎和致命性化脓性脑炎（均发生在硫唑嘌呤组）、钩端螺旋体脑膜炎（霉酚酸酯组）。
参考资料
myocarditis.ICD-10 官网.2023-08-11
myocarditis.ICD-11官网.2023-08-11
心肌炎.妙佑国际.2023-08-31