心脏移植（heart transplantation），是难治性晚期心血管疾病的治疗方法之一，主要是针对晚期充血性心力衰竭和严重冠状动脉疾病进行的外科移植手术。
心脏移植是将已判定为脑死亡并配型成功的人类心脏完整取出，植入所需受体胸腔内的同种异体移植手术。受体的自体心脏被移除（称为原位心脏移植）或保留用以支持供体心脏（称为异位心脏移植）。
中国每年心脏移植手术100余例，三年生存率大于90%，五年生存率大于85%。心脏移植并不是心脏病的常规治疗方法，而是作为挽救终末期心脏病患者生命和改善其生活质量的一个治疗手段。
适应证
经常规内、外科治疗无法治愈的终末期心脏病病人，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心心脏瓣膜病、心肌内膜纤维变性、先天性心脏病和难以切除的心脏肿瘤等，年龄在70岁以下，完善的内科治疗后心功能仍为Ⅲ~Ⅳ级，心脏射血分数低于20%，估计生存时间不足1年者。
禁忌证
绝对禁忌证
（1）急性严重感染性疾病：包括伤寒、败血症、化脓性感染、播散性粟粒型肺结核、各种寄生昆虫及病毒感染等。由于心脏移植术后必须长期大剂量服用多种非选择性免疫抑制剂，很容易造成感染扩散、恶化，加快受者死亡。如果在心脏移植术前能有效控制这些感染，仍能正常准备实施心脏移植。
（2）恶性肿瘤：免疫抑制必然加快恶性肿瘤的复发和转移，对手术切除恶性肿瘤不确切或已有复发、转移迹象的恶性肿瘤，高度恶性的恶性肿瘤如原发性肝癌、小细胞癌，不适合切除的恶性肿瘤如淋巴肉瘤、白血病者等均不可行心脏移植。
（3）人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性：艾滋病病人免疫力丧失而极易发生感染或恶性肿瘤且目前无有效治疗办法，HIV本身也攻击心脏，心脏移植使其雪上加霜，预后不良。
（4）肺动脉压增高：终末期心功能衰竭病人，或多或少都伴有动脉性肺动脉高压。其病因是肺血管阻力增加。进行心导管检查时肺动脉收缩压\u003e70mmHg，平均压\u003e60mmHg，肺血管阻力\u003e6Wood单位，即使使用减低肺血管阻力的药物、肺动脉压力仍不降低或无明显降低，这类不可逆的肺动脉高压病人，手术中及手术后就是用了降低肺血管阻力的药物，使用了高浓度的一氧化氮吸入，完成了心脏移植手术，脱离了体外循环，在术后几小时或最多数天内也常因供心右心室不能承受迅速增高的后负荷而发生急性右心衰竭导致心脏移植术后早期死亡。
（5）血型不合、活动性消化性溃疡、严重结缔组织病、严重的糖尿病、血糖不易控制或处于糖尿病酮症酸中毒状态、近期脑梗死或脑出血等。
（6）多器官衰竭、出血性疾病、不能耐受手术等。
（7）不能配合治疗、服用毒品或酗酒、有精神障碍者。
（8）和其他器官移植一样，为避免严重的超急性排斥反应，病人的人类淋巴细胞毒素抗体阳性，必须和供体做交叉配合试验。若交叉配合试验为阳性者绝对禁忌心脏移植。
相对禁忌证
主要有如下几种：
（1）超高龄病人或一个月以内的新生儿。
（2）心肌炎急性发作期。
（3）近期肺梗死者。
手术类型
目前主要包括原位及异位心脏移植。
原位心脏移植
原位心脏移植手术是从胸骨正中开胸，暴露纵隔，打开心包，切断大血管后通过体外循环机进行辅助循环。供体的心脏在取出之前，给予氯化钾注射处理使心脏停搏，取出后放入冰中保存。通常供体心脏可以在冰中保存4~6小时。衰竭的心脏被切断周围大血管和部分左心房后从受体胸腔中分离出来，剩下的左心房组织保留肺静脉，将供体心脏修剪后植入原心脏部位与受体的血管和剩余左心房组织吻合。供体心脏复跳后，脱离体外循环机，缝合关胸。
异位心脏移植
异位心脏移植指保留受体心脏，且将供体的心脏植入胸腔，并将两个心脏和血管连接形成一个“双心”系统。这种术式能够给受体心脏一个恢复的机会。如果移植失败（如出现排斥反应），可以将出现排斥反应的供体心脏切除。异位移植一般用在供体心脏功能不够强健（受体体重远较供者体重大，供体心脏较弱，或患有动脉性肺动脉高压）。
术前准备
改善营养
进食高蛋白、低脂肪、富含维生素且易消化的饮食。进食不佳者可给予静脉高营养，术前间断少量输入新鲜血浆及清蛋白，最好将血浆蛋白提高到6g/L以上，使胶体渗透压升高，以利间质水肿的吸收，并加强利尿。
调整心功能
遵医嘱使用强心、利尿、血管扩张类药物。
改善肺功能
每日吸氧3次，每次30分钟；术前1周用糜蛋白酶行超声雾化吸入；指导患者进行肺功能训练，如深呼吸、腹式呼吸、咳嗽训练等。
肝功能的准备
应用辅助肝功能的药物，以增加糖原的储备及合成；间断补充血浆及蛋白质；肌内注射维生素B和维生素k，使凝血酶原时间维持在正常水平。
肠道准备
按全麻手术的肠道准备。术前6-8小时禁饮食。
术前检查项目
血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血型、细胞群体斑点试验、电解质、心肌酶学、血糖、血脂分析、甲状腺功能，心电图、超声心动图、胸片、腹部B超等。
药物准备
除准备心外科常用药物外，还应准备免疫抑制剂，如舒莱（注射用巴利昔单抗）、甲泼尼龙。
无菌室及隔离病房的准备
术后早期患者住一严格消毒的房间，并备有监护仪、呼吸机、输液泵、药品、抢救设备，墙面、地面均用消毒剂消毒、空气用紫外线消毒并配有层流。每班紫外线消毒空气，每次30分钟，消毒液擦洗桌面及地面。任何无关人员不得进入或滞留。进入隔离病房前工作人员必须穿隔离衣、换鞋、戴帽子、口罩、消毒双手。
手术操作
包括原位心脏移植方法和异位心脏移植方法。
原位心脏移植
自开展原位心脏移植以来，术式虽不断改进，但可归纳为标准原位心脏移植、全心原位心脏移植及双腔原位心脏移植。
标准原位心脏移植
受者心脏保留左心房后壁、右心房后壁和侧壁，将供心的左心房后壁的4条肺静脉口剪通，修剪后以备与受者的左心房吻合，供心的右心房自下腔静脉口前壁中份向右心耳剪开，以备与受者的右心房吻合。吻合顺序为左心房、右心房、主动脉、肺动脉。
全心原位心脏移植
受者的上、下腔静脉插管尽量远离心脏，分别于上、下腔静脉管身捅入，切除受者全部心脏，仅于左、右肺静脉周围留一小块心房袖。供心切取时，上、下腔静脉尽量保留充足，以利于吻合。于左心房后壁将左、右肺静脉口分别剪通并修剪，待与受者的左心房袖吻合。吻合顺序为左、右肺静脉、上腔静脉、下腔静脉、肺动脉、主动脉。
双腔原位心脏移植
供者、受者的上、下腔静脉及右心房的处理类似于全心原位心脏移植，左心房的操作类似于标准原位心脏移植，切除受者的右心房，保留左心房后壁。吻合顺序为左心房、上腔静脉、下腔静脉、肺动脉、主动脉。
异位心脏移植
是一种不切除病心，在身体的其他部位（多为右侧胸腔）再移植一颗心脏的手术。常见的移植方式是背驮式心脏移植。
供心的采取
基本同原位心脏移植的供心采取，唯应尽可能多地保留主动脉和肺动脉的长度。
吻合前供心准备
分离主动脉与肺动脉之间的结缔组织，缝合右肺动脉，缝闭下腔静脉、右上肺静脉和右下肺静脉的开口。在上腔静脉开口后侧切开直到右心房中部，以备进行吻合。最后切左下肺静脉和左上肺静脉间的组织，使成为一个共同开口，准备做左心房吻合。另外，在供心到达之前受者建立体外循环，并于右膈神经上方敞开右侧胸膜腔以放置供心。
供心吻合
先行左心房吻合，供心放在受者的右侧胸腔，使其左心房开口靠近受者心脏的左心房，在受者心房间沟左侧做吻合切口（与二尖瓣置换时切口相同），在供心左心房开口中部与受者心脏左心房切口中部开始缝合，用4-0prolene线连续缝合完成吻合。然后行右心房吻合，在窦房结前方纵行切开受者心脏的右心房，直达上腔静脉中部，用5-0prolene从供心右心房切口中部和受者右心房切口中部起，连续缝合进行吻合。主动脉的吻合应充分考虑血管长度，使吻合后供心可借主动脉及肺动脉悬于右侧胸腔。沿受者的升主动脉大弯侧做切口，将供心的主动脉用4-0Prolene线端侧吻合法连续吻合。肺动脉的吻合可在去除主动脉阻断钳后进行，由于肺动脉的长度显然不够，需加用一段人造血管。先于受者的肺动脉总干做纵向切口，用4-0Prolene线将合适口径的人造血管端侧吻合法缝于肺总动脉上，然后再用端侧吻合法将该人造血管和供心的左肺动脉相连接。
术后护理
心脏移植术后早期需在ICU监护治疗，当患者苏醒后，需转入特殊病房进行康复护理。住院时间和术后护理时间取决于患者的一般状况、移植心脏功能，以及患者的自我护理能力。由于住院时间延长会增加院内感染的风险，医生们通常希望患者能在术后2周左右出院，出院后应该定期返院复查，患者也需要一定的情感和心理支持。当患者逐渐适应后，返院复查的周期可以延长。由于手术时迷走神经被切断，供体心脏去神经支配后一般每分钟跳动100次左右。心脏移植术后需要定期检查评价移植心脏功能，监测免疫抑制剂药物浓度及有无免疫排斥反应，并积极防治感染。免疫抑制剂需长期坚持服用，以避免排斥反应的发生，并需要定期进行心肌活检，明确有无排斥反应。
血流动力学监测
（1）术后早期应用多功能监测仪和肺动脉漂浮导管，持续监测心律（率）、血压、肺动脉压、中心静脉压、经皮血氧饱和度等，观察有无右心衰竭和肺高压，做到早发现早治疗。监测心肌受损度，心电监测固定导联便于观察心律变化及ST段动态改变，术后定时或遵医嘱做心电图，查TNT、TNI、心肌酶，发现异常立即通知医师。
（2）控制血压，降低心脏后负荷，减少出血。
（3）术前动脉性肺动脉高压患者，严密观察肺动脉压变化，及时调整用药，减轻右心负荷。
（4）中心静脉压控制在正常低限，以减轻右心负荷。
呼吸系统管理
（1）加强呼吸道管理，充分供氧。
（2）病情稳定时应尽早拔除气管插管，早期鼓励患者床上活动，有利于肺部并发症的预防。
（3）充分湿化呼吸道，稀释痰液，便于痰液排出。
（4）吸氧面罩、管道及流量表每日更换消毒，按时留取痰培养，及时送检。
内分泌系统管理
（1）遵医嘱使用免疫抑制剂，早期以静脉给药为主，注意给药时间、剂量、速度准确一致，避免因操作影响药效。
（2）免疫抑制剂口服时应与抗病毒药分开，用药剂量应根据化验结果及时调整。
（3）监测免疫抑制剂血药浓度和肝肾功能，减少肝肾损害。
（4）术后早期禁食期间应使用胃黏膜保护剂，预防消化道并发症。
（5）监测血糖，注意加强营养及饮食调节，根据血糖结果使用胰岛素或其他降糖药。
用药护理
服用双嘧达莫抗凝，密切观察有无出血倾向。
并发症及处理
并发症
心脏移植是高风险手术，在院死亡率在7%左右。心脏术后并发症包括感染、败血症、供心力衰竭、出血、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、免疫排斥反应以及服用免疫抑制剂的副作用。因为心脏移植属于异体器官移植，受体对其具有免疫排斥可能，对于心脏移植患者来说，出现免疫排斥的风险始终存在，所以必须长期应用免疫抑制剂。但是免疫抑制剂具有一定的副作用，如增加感染的可能性，出现感觉异常、易发肿瘤等。还有部分患者术后可能发生肾功能不全。
早期并发症
心脏移植术后早期严重并发症包括移植物功能障碍、感染、肾损伤、肺功能障碍、多器官衰竭和急性排异反应。早期移植物功能障碍较为常见，表现为单心室或双心室衰竭，发病率呈上升趋势。原发性移植物功能障碍以及随后的多器官衰竭占术后早期死亡的2/3。继发性移植物功能障碍由某些已知原因所致，如术前动脉性肺动脉高压、超急性排异反应或手术并发症。
晚期并发症和发病率
移植后3年内导致死亡的最严重并发症包括移植物衰竭、多器官衰竭、感染和急性排异。此后，恶性肿瘤、肾功能不全、同种移植后心脏血管病（CAV）、移植物衰竭、感染和慢性排异是导致死亡最重要的直接原因。免疫抑制治疗使患者发生感染、恶性肿瘤、肾脏损伤、高血压和糖尿病等疾病的风险增高。移植5年后，肾功能不全的患病率为50%，其中4%的患者需要长期透析或肾移植（10年后增至9.5%）。肾衰竭占移植5年后死亡的5%，10年后死亡的9%。CAV是影响心脏移植术后长期生存的主要因素。在移植后5年，30%的患者存在CAV；移植后10年，有50%的患者存在CAV。通过血管内超声发现，在移植后3年，75%的患者存在CAV。CAV是一个重要的死亡相关风险因素，占移植后1年以上所有死亡的13%。
相关处理
抗菌治疗
按照不同医疗机构要求，在围术期使用预防性抗生素时，抗生素要覆盖常见皮肤菌群。如果患者存在与MCS或起搏装置相关的慢性感染，或者供体存在细菌感染，则应根据病原菌敏感性选择抗菌药物。移植后24-48小时内应开始针对巨细胞病毒的预防性治疗；在停止机械通气后，应开始针对皮肤黏膜念珠菌病的预防性抗真菌治疗；另外在术后早期开始针对卡氏肺抱子菌和刚地弓形虫的预防性治疗。
免疫抑制
心脏移植后需进行免疫抑制治疗防止排异反应。免疫抑制治疗的发展改善了受体的长期生存情况、心功能和生活质量。在移植时和移植后早期开始免疫抑制治疗， 目的是减少早期急性排异反应风险。免疫抑制治疗的启动，通常使用术中大剂量的皮质类固醇激素，并使用抗体制剂，如抗胸腺细胞球蛋白和单克隆IL-2受体，进行维持。
发展历史
国际
1967年12月3日，Christiaan Barnard在南非的开普敦Groote Schuur医院进行了首例人体同种心脏移植，但预后不佳。1968年8月，北海道札幌医科大学的和田寿郎教授从脑死亡病人身上取出心脏进行了世界上第二例、日本首例的心脏移植手术，被植入心脏的患者存活了83天。可是和田教授却被指控从活人身上摘出心脏，系故意杀人行为，而被告到札幌地方法院，打了一年多的官司。直到1970年9月，法院才作出不起诉和田的判决。1968年，美国决定以脑死亡作为死亡的标准，允许从脑死者身上摘取器宜。于是，在美国器官移植手术一度兴盛起来，先后做了100多例。后来因诉讼纠纷及免疫抑制剂不完全过关等问题，器官移植热逐渐冷却下来。1974年，加利福尼亚州制定出“如果脑功能不可恢复的话，就算作脑死亡”的法律。20世纪80年代，随着环孢素在器官移植中的应用，移植后存活率显著改善，心脏移植数量明显增加。到1995年2月，在世界范围内，心脏移植手术超过3万例。心脏移植手术后的生存率延长，1年生存率约为90%；5年生存率约为70%；10年生存率约为50%。 截至2005年底，全世界共有202个中心正施行心脏移植手术，共完成心脏移植74158例。平均手术成功率95%；五年存活率65.97%，十年存活率46.18%。由美国Stanford大学于1978年8月30日完成的病例其患者目前已存活35年。截至2017年7月，全球302个移植中心共进行了5149例心脏移植，其中包括4547例成人移植，1年生存率为86%，10年生存率高于50%，中位生存时间为11年。
中国
中国的心脏移植开始于1978年，上海交通大学医学院附属瑞金医院进行了首例心脏原位移植，患者存活达109天。中国大陆存活最长的心脏移植患者已有20年。据不完全统计，至2007年4月中国共完成原位心脏移植400余例。围术期死亡率3.44%；术后一年存活率90.62%，三年存活率83.25%，七年存活率66%。