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心脏骤停

心脏骤停

心脏骤停 (Sudden Cardiac Arrest, SCA) 是指心脏突然停止射血，造成循环停止而产生的一系列症状和体征，包括意识丧失或伴有短阵抽搐、心音消失、呼吸断续或停止、主动脉搏动消失、昏迷、瞳孔散大等，是心脏性猝死的主要原因。心脏骤停根据其机制可分为4种情况：心室颤动、无脉搏室性心动过速、心脏静止和电机械分离，其中以心室颤动及无脉博室性心动过速较为常见。

心脏骤停主要发生于可导致持续性室性快速性心律失常的结构性心脏病患者中，最常见的病因是冠状动脉粥样硬化性心脏病，其次是扩张型和肥厚型心肌病，此外心脏瓣膜病、离子通道疾病或心肌电活动异常等亦可引起心脏骤停。诱发因素包括严重电解质、酸解平衡紊乱、过量运动、严重应激或情绪波动、严重低氧血症、部分抗心律失常药物的使用。

心脏骤停时机体各器官供血供氧缺失，出现严重电解质失衡、酸中毒及乳酸堆积，细胞功能受损，若不能及时纠正，恢复心脏有效收缩，患者将迅速死亡。

一项纳入了10个国家的荟萃分析显示，新冠大流行期间院外心脏骤停的发生率较前增加了119%。经急救系统估计，美国2016年的院外心脏骤停发生率为每年110.8例/10万人。据中国国家“十五”公关项目“中国心脏性猝死流行病学调查”资料显示，2005-2006年，中国心脏性猝死发生率估算为每年41.8例/10万人。

发生心脏停搏后迅速进行心肺复苏（Cardio Pulmonary Resuscitation，CPR）或识别无脉搏室性心动过速、心室颤动等心律失常，尽早除颤，患者极有可能挽回生命。4分钟内为心脏骤停抢救的最佳时机，4分钟内成功被救者，存活率可达32%。

分型

心脏骤停根据其机制可分为4种情况：心室颤动（ventricular fibrillation，VF）、无脉搏室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）、心脏静止和电机械分离。前2种被称为“可复律”的心脏骤停。

心室颤动

由早期R on T室性期前收缩或心动周期后期出现的室性期前收缩启动，因多个局部微折返区所致，无任何有序的电活动和心肌细胞除极，无均一的心室收缩，心脏射血功能终止。

无脉搏室性心动过速

心脏静止

窦房结和房室结功能异常的情况下，心脏内正常情况下具有起搏功能的次级自主性活动的心肌功能失调，可出现心脏停止，常出现于病变严重的心脏和其他疾病的终末期。

电机械分离

分为原发性和继发性两种。常见的是心脏有连续性的电活动，但心肌没有有效的收缩活动。继发的类型包括心脏静脉回流突然停止，如急性大面积肺栓塞、急性瓣膜功能失调、心脏压塞。

病因

可引起心脏骤停的原因很多，包括器质性心脏病、离子通道疾病或心肌电活动异常。除基础的心脏病外，叠加的心脏骤停诱发因素也发挥了重要作用。

病理生理学

冠状动脉性疾病

心肌疾病

心脏瓣膜病

主动脉瓣狭窄伴左室舒张压增高及心内膜下心肌缺血或二尖瓣脱垂伴严重二尖瓣反流易触发快速性室性心律失常或缓慢性心律失常，导致心脏骤停。

急性心脏结构病变

心肌结构的机械性断裂引起急性血流动力学障碍，导致心脏骤停甚至心脏性猝死。

先天性心脏病

左向右分流性先天性心脏病进展出现严重动脉性肺动脉高压，伴有艾森曼格综合征，可导致致命性室性心律失常，导致心脏骤停。

电生理异常

非心脏疾病

临床表现

诊断

根据意识突然丧失、主动脉搏动消失等临床表现迅速做出判断，心电图检查有室性心动过速、心室颤动、心脏停搏等进一步确定心脏骤停的临床类型。

检查项目

实验室评估

心电图

心电图可显示持续性心肌缺血或既往心肌梗死、传导系统疾病、Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病、长QT间期综合征及预激综合征伴快心室率心房颤动。在心脏、血流动力学和代谢状况稳定后，按需复查心电图。

超声心动图

超声心动图可发现心脏骤停潜在病因，如伴室壁运动异常的左室功能障碍提示心肌梗死；室壁反常运动提示室壁瘤；全心扩大提示扩张型心肌病；主动脉瓣口面积及跨瓣压评估主动脉瓣狭窄程度；左室后壁和室间隔不对称增厚提示肥厚型心肌病等等。

冠状动脉造影

CPR后有急性冠脉综合征证据的患者应行紧急冠脉造影术，若解剖结构表明需血运重建，可通过直接经皮冠状动脉介入治疗或外科手术。没有急性冠脉综合征的心脏骤停幸存者仍考虑行冠脉造影术以排除稳定慢性冠状动脉性疾病。

心脏磁共振

对扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病、心肌淀粉样变性、心肌炎等疾病的诊断及评估很有帮助。

头颅CT

在2%-6%的患者中发现心脏骤停的原因为颅内出血（通常为蛛网膜下腔出血），头颅CT检查可及时发现颅内出血。

心脏电生理检查

在初始评估无法明确病因的患者及特定的既往已识别有疾病的患者中，心脏电生理检查十分有用，包括明确预激综合征患者的传导旁路及Brugada综合征诱导出VT或VF。

基因检测

据文献显示在专业中心进行基因筛查已可对1/3的无结构性心脏病的心脏骤停年轻患者作出诊断。

鉴别诊断

癫痫发作

发作时可突然倒地，意识丧失，双眼上翻，四肢抽搐等，心电监测时也可能因为肢体抽动出现类似VT或VF的干扰波形，但听诊时心音、呼吸音存在，主动脉搏动也可触及，患者多可自行恢复意识。

非心脏性猝死

发病早期患者的心率、血压存在，猝死由心脏以外的其他基础疾病导致，如严重哮喘、喉头水肿、急性脑血管病、严重失血等，需结合患者具体情况鉴别。

基础疾病鉴别

心脏骤停发生时，及时有效的CPR及初期急救处理是最重要的，抢救的同时寻找病因及诱发因素，或在初步抢救成功后，进行相关基础疾病或离子通道疾病的鉴别诊断。

治疗

心脏骤停发生时应以最快速度进行现场心肺复苏及抢救治疗，及时和成功的心肺复苏是患者存活的主要因素。

心肺复苏

心脏骤停发生后4分钟内为抢救的最佳时机，适用于心脏停搏者，正确方法是

电除颤

当心脏骤停发生在医院内且有除颤器或发生在院外有AED 可立即获得时，以最快速度除颤。

药物

气管插管及呼吸机辅助通气

如建立高级气道后仍无法维持足够的通气氧合，可给予呼吸机支持，通气的目标是维持正常的通气，即动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35-45mmHg和氧合指标。

心肺复苏后管理

原发致心脏骤停疾病的治疗

维持有效循环

应评估生命体征及监测心律失常复发，如需要可以静脉使用血管活性药物（如去甲盐酸肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、盐酸多巴酚丁胺等。在心脏骤停救治中，避免低血压，建议平均动脉压不低于65mmHg，可以增加脑灌注，促进神经功能恢复。在药物治疗后仍持续休克的患者中，需要考虑使用机械循环支持技术，包括主动脉内球囊反搏术、左室辅助装置、体外膜肺氧合技术。

维持呼吸

气管插管患者应进行CO2波形图监测。患者氧合情况要用脉搏血氧饱和度测定仪持续监测。心肺复苏后治疗中，PaCO2需要维持在一个正常的生理范围，治疗脑水肿时短暂的低碳酸血症是有益的，但是过度通气可导致脑血管收缩，脑血流减少。动脉血氧饱和度不低于 94%，确保输送足够的氧，也应避免组织内氧过多。

神经功能保护

减轻神经功能损伤的联合保护措施

评估中枢神经系统损伤程度

评估方法有临床症状体征（瞳孔、昏迷程度、肌阵挛等）、神经电生理检查（床旁脑电图、体感诱发电位等）、影像学检查（CT、MRI）及血液标志物（星形胶质源性蛋白、神经元特异性烯醇化酶）等。

其他

对于心脏骤停后自主循环恢复的成人患者，应激性高血糖的血糖控制获益的目标范围尚不明确，建议血糖控制在8-10mmol/L之间。

预后

心脏骤停患者的结局差，死亡率高。据美国心脏病学会 2017 心脏疾病及卒中统计报告显示，经急救系统治疗或目击者心肺复苏的院外心脏骤停，出院生存率分别为11.4%及37.4%；院内心脏骤停的出院生存率为23.8%，其中86.5%可维持较好的神经功能。在4种心电异常中以室性心动过速的预后最好，CPR成功率达67%；心室颤动次之，成功率25%，心脏停搏和电机械分离的预后很差。在心肺复苏4分钟内成功被救者，患者存活率可达32%。CPR成功的因素包括

预防

心脏骤停的预防策略分为两大范畴，即一级预防和二级预防，一级预防适用于未发生心脏骤停但有高危因素者，二级预防适用于出现过心脏骤停，但幸存者。

一级预防

二级预防

流行病学

中国心脏骤停流行病学特征

根据国家“十五”公关项目“中国心脏性猝死流行病学调查”资料报告，在中国4个代表性区域入选的近68万人群研究显示，中国心脏性猝死发生率为每年41.8例/10万人年。

国际心脏骤停流行病学特征

美国2016年经急救系统估计的院外心脏骤停发生率为110.8例/10万人年。按绝对数计算，2019年美国的心脏性猝死数量约为370,000例。

分型