丙型肝炎病毒(丙型病毒性肝炎的病原体)

丙型肝炎病毒（肝炎 C 病毒，HCV）是丙型肝炎的病原体。1989年，美国学者Choo等首次在实验感染非甲非乙型肝炎（PT-NANB）的黑猩猩血浆中获得了病毒的cDNA克隆。随后又从PT-NANB病人的血清中获得了病毒全基因组序列，从而确认了PT-NANB的病原体，并将其命名为HCV。1991年国际病毒命名委员会将其归类为病毒科丙型肝炎病毒属。HCV外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。对有机溶剂敏感，10%三氯甲烷可杀灭HCV。煮沸、紫外线等亦可使其灭活。

依据HCV基因组序列的同源性和进化距离大小，HCV主要分为6个基因型。基因1-3型最普遍，呈全球性分布；4型主要流行于中非和中东地区；5型主要流行于南非；6型主要流行于东南亚地区。中国流行的HCV以1b和2a基因型较为常见，其中以1B型为主，约占60％以上。

HCV的传染源主要是丙型肝炎患者和无症状HCV携带者。其主要经血液途径传播。人群普遍易感，但高危人群为反复、大量输注血液和血液制品者；接受可疑HCV感染者器官的移植患者；静脉药瘾者；血友病患者；血液透析者；HIV感染者。关于丙型肝炎的诊断，如近期有HCV暴露史，临床上有急性肝炎的症状、体征，ALT升高，血清抗-HCV阳性，血清HCV 核糖核酸阳性，可诊断为急性丙型肝炎；如HCV RNA阳性持续半年以上，并有反复ALT异常，可诊断为慢性丙型肝炎。

随着直接抗病毒（DAA）药物的发展，丙型肝炎的治疗有了突破性进展，所有HCV RNA阳性的患者，不论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗。急性丙型肝炎患者可以给予索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）、格卡瑞韦/仑他韦（泛基因型）等药物治疗8周。慢性丙型肝炎的抗病毒治疗可以采用泛基因型方案和基因型特异性方案。切断传播途径是控制HCV感染的最主要措施。包括使用一次性注射器，加强血透室管理，严格消毒制度，养成良好卫生习惯，使用避孕套等。

命名

1989年，美国学者Choo等首次在实验感染非甲非乙型肝炎（PT-NANB）的黑猩猩血浆中获得了病毒的cDNA克隆，测定了约70％的HCV基因序列，并用这些基因表达产物作为抗原，检测到PT-NANB病人血清中存在该抗原的特异性抗体。随后又从PT-NANB病人的血清中获得了病毒全基因组序列，从而确认了PT-NANB的病原体，并将其命名为HCV。1991年国际病毒命名委员会将其归类为病毒科丙型肝炎病毒属。

历史

1947年，英国肝病专家麦克卡伦（F.O.MacCallum）根据流行病学研究数据，将病毒性肝炎分为口粪传播的甲型病毒性肝炎和血液传播的乙型肝炎两类。当时在美国，输血引发肝炎的比例达30％，因此确认肝炎病原体是进行血液安全性检测的必要前提。

随后，在生物医学领域，研究者们踏上长时间寻找病毒性肝炎病毒的道路，其中乙型肝炎病毒（HBV）直到1966年才被发现。当时，巴鲁克·布隆伯格（Baruch Blumberg）在澳大利亚原住民的血液中发现了一种被称为“澳大利亚抗原”的物质（后来证实为乙肝表面抗原HBsAg）。1971年，美国食品和药物管理局（美国食品药品监督管理局）向所有血库发布了有史以来的第一份血液供应检查令，要求对所有供血者进行强制性的乙肝表面抗原筛选。展开系统性清除输血造成的病毒性肝炎的工作。

哈维·阿尔特是布伦博格的同事，也参与了HBV的研究工作。自1969年7月起，他担任美国国立卫生研究院输血医学系的高级研究员。20世纪70年代中期，阿尔特及其研究小组注意到，在血库对HAV、HBV病毒进行严密检测的情况下，仍然有相当多的肝炎病例在输血后发生，而这些病例并非由甲型病毒性肝炎或乙型肝炎病毒引起。由于当时未能确定其病原体，最初将其称为“非甲非乙型肝炎”（non-A non-B 肝炎，NANBH）。

1982年，病毒学家霍顿（Houghton）加入了Chiron公司，并负责非甲非乙型肝炎（NANBH）病原体的研究。他与公司同事、华裔博士郭劲宏（George Kuo）和朱桂霖（Qui-Lim Choo），以及美国疾病控制与预防中心（CDC）的布拉德利（Daniel W. Bradley）合作，试图通过分子克隆的方法直接寻找该病毒的遗传物质——核酸。

他们首先从NANBH患者样本中提取核糖核酸，并将其反转录成脱氧核糖核酸。然后，他们使用限制性内切酶酶切的方法将DNA片段连接到噬菌体载体中，形成一系列带有重组DNA片段的噬菌体。这些噬菌体就像一个图书馆，携带几乎所有病患样品RNA的序列信息，因此被称为基因文库。这些不同噬菌体所携带的序列既包含患者自身表达的RNA序列，也包含肝炎病毒自身的序列。基因文库中的噬菌体可以在细菌上生长和扩增，通过检测噬菌斑的DNA序列，可以确定其所携带的外源DNA。

在郭劲宏的建议下，霍顿决定使用特异性抗体来检测携带NANBH肝炎病毒蛋白质的重组噬菌斑。由于含有NANBH病毒序列的重组噬菌体可能会表达NANBH特异性蛋白质，从而被抗体检测到。霍顿及其团队利用这一策略，并对构建基因文库所用的起始血清和用于检测的特异性血清进行了优化。经过数年的努力，他们筛选了数千万个重组噬菌体，在1987年终于发现了新病毒的一个片段序列。利用这个片段序列，他们成功地找出了几乎整个新病毒的基因组序列，并将其命名为丙型肝炎病毒。

2020年10月5日，2020年诺贝尔生理学或医学奖宣布共同颁发给哈维·詹姆斯·阿尔特（Harvey J. Alter），迈克尔·霍顿（Michael Houghton）和查尔斯·赖斯（Charles M. Rice）三位病毒学家，以表彰他们在发现丙型肝炎病毒方面所做出的贡献。

分类

依据HCV基因组序列的同源性和进化距离大小，HCV分为基因型和亚型，按照国际惯例以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写英文字母表示基因亚型，如1a、2b、3c等。HCV主要分为6个基因型，HCV基因型和亚型存在明显的地域分布差异。基因1-3型最普遍，呈全球性分布，其中1a和1b占所有HCV感染的60％以上。1型和2型主要流行于欧洲、美洲和亚洲；3型主要流行于南亚地区；4型主要流行于中非和中东地区；5型主要流行于南非；6型主要流行于东南亚地区。中国流行的HCV以1b和2a基因型较为常见，其中以1B型为主，约占60％以上；其次为2型、3型和6型，4型和5型非常少见。

病原学

HCV属于病毒科（Flaviviridae）的丙型肝炎病毒属（Hepacivirus）。HCV是有包膜的单股正链核糖核酸病毒，病毒体为球状颗粒，直径约为40～60nm，去除包膜后暴露其中的核衣壳，直径约为33nm。

形态及生物学特征

HCV外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。HCV对有机溶剂敏感，10%三氯甲烷可杀灭HCV。煮沸、紫外线等亦可使HCV灭活。血清经60℃10小时或1/1000甲醛水溶液（福尔马林）37℃6小时可使HCV传染性丧失。血制品中的HCV可用干热80℃72小时或加变性剂使之灭活。

HCV基因组为单正链核糖核酸，长度约9.5kb。基因组由5＇端非编码区（5＇UTR）、编码区和3＇端非编码区（3＇UTR）组成，在编码区E基因内含有一个约40个核苷酸的高度变异区（highly variable region，HVR-1）。5＇端非编码区是HCV基因组中最保守的序列，是设计诊断用PCR引物的首选部位，该区还存在一个内部核糖体进入位点，对HCV基因的表达起调控作用。

编码区仅含一个长的可读框（ORF），编码一个大分子的多聚蛋白前体，该蛋白前体在病毒Caspase-3和宿主信号肽酶的作用下切割产生病毒的3种结构蛋白和7种非结构蛋白。结构蛋白包括衣壳蛋白（C蛋白）和包膜蛋白E1和E2。C蛋白是一种核糖核酸结合蛋白，与病毒基因组一起组成病毒的核衣壳，其抗原性强，含有多个CTL表位，可诱导细胞免疫反应。包膜蛋白E1和E2是两种高度糖基化的蛋白，编码这两种蛋白的基因具有高度变异性，导致包膜蛋白的抗原性发生快速变异。这种变异引起的免疫逃逸作用是病毒在体内持续存在，感染易于慢性化的主要原因，也是HCV新型冠状病毒疫苗研制的一大障碍。

非结构蛋白包括NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A、NS5B和p7蛋白，其中NS3蛋白具有解旋酶和丝氨酸Caspase-3活性，其丝氨酸蛋白酶活性需要NS4A作为辅助因子，所以也称为NS3/NS4A蛋白酶，NS5B是依赖RNA的RNA多聚酶，这两种非结构蛋白在病毒的复制过程中起重要作用，已成为新型抗病毒药物的靶点。p7为一种小分子膜相关蛋白质，其确切功能尚不清楚，可能在病毒的装配和释放过程中起作用。3＇端非编码区的功能尚不清楚，可能与病毒复制有一定关系。

抗原-抗体系统

HCV Ag与抗-HCV

血清中HCV Ag含量很低，检出率不高。抗-HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗-HCV又分为lgM型和lgG型。抗-HCV IgM在发病后即可检测到，一般持续1~3个月。如果抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。

HCV RNA

感染HCV后第1周即可从血液或肝组织中用RT-PCR法检出HCV RNA。HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCV RNA定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。HCV RNA基因分型在流行病学和抗病毒治疗方面有很大意义。

培养特征

HCV体外培养困难，缺乏稳定高效的细胞培养模型。因此发展了用HCV cDNA或RNA转染肝癌细胞系的培养系统（HCV 细胞 culture，HCVcc），其中最常用的是JEH-1/HCVcc系统，该系统是采用HCV 2a亚型JEH-1毒株的全长cDNA转染肝癌细胞系Huh-7构建而成，可稳定支持HCV复制并产生具有感染性的JEH-1病毒颗粒。黑猩猩对HCV敏感，病毒可在其体内连续传代，是常用的动物模型。

致病机制

HCV持续感染的机制尚未充分阐明，多种因素可影响HCV与宿主之间的相互作用。病毒因素包括HCV的复制能力、基因型、病毒多肽的免疫原性、病毒对肝细胞的直接损害作用等；宿主因素包括先天性免疫反应、细胞免疫和体液免疫反应等。其他因素，如饮酒、使用免疫抑制剂等对HCV感染的病程也有影响。HCV感染的发病机制主要包括免疫介导和HCV直接损伤两种。人体对HCV的免疫反应包括非特异性的免疫反应（如细胞因子的产生NK细胞的活化等）和病毒特异的免疫反应（包括细胞和体液免疫）。

体液免疫反应

HCV感染后7~13周，机体能对HCV各种蛋白产生相应抗体（Core、E1、E2，和NS2~NS5抗体）。

细胞免疫应答

HCV感染后3~4周，在周围血中即可检测到特异性CD4+和CD8+T细胞，这些T细胞浸润到肝脏内可使细胞膜损伤和出现ALT增高。CD4+T细胞激活后产生Th1类细胞因子，如lFN-γ、IFN-α等，发挥抗HCV作用，也增强CD8+CTL反应。CD8细胞识别MHCⅡ类分子提呈的HCV多肽后可诱导CD8细胞发挥细胞毒细胞效应（即CTL反应），可溶解HCV感染细胞，从而清除病毒。早期强有力且为多特异性的CD4+和CD8+T细胞免疫反应与自限性疾病HCV感染及病毒清除有关。若细胞免疫反应弱，不足以清除HCV，仅能对病毒载量有一定抑制作用，但能引起肝脏的慢性炎症，最终导致肝硬化和肝细胞癌。

传播机制

传染源

HCV主要是丙型肝炎患者和无症状HCV携带者。

传播途径

HCV主要经血液途径传播。

经血液传播

主要方式有：①经输血和血液制品传播。中国2015年开始对抗-HCV阴性献血员筛查HCV 核糖核酸，该途径得到了有效控制。②经破损的皮肤和黏膜传播，这是最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60％~90％。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。

性传播

在HCV感染者的精液及阴道分泌物中可检测到HCV 核糖核酸，可经性接触传播。有多个性伴侣、卖淫、同性恋等有性传播疾病风险的人群中流行率为4％~6％，并且女性的危险性是男性的3倍。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染HIV者，感染HCV的危险性更高。

母婴传播

抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2％，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4％~7％；合并HIV感染时，传播的危险性增至20％。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。临床上仍缺乏有效的干预措施阻断HCV的母婴传播。

其他途径

仍有15％~30％散发性丙型肝炎患者，无输血或肠道外暴露史，传播途径不明。

易感人群

人群普遍易感，但高危人群为反复、大量输注血液和血液制品者；接受可疑HCV感染者器官的移植患者；静脉药瘾者；血友病患者；血液透析者；HIV感染者。某些医务人员，如外科医师、检验人员等也为高危人群，并有可能引起医院内交叉感染。

临床表现

有55％~85％的急性丙型肝炎患者会发展成慢性感染，其中有5％~15％的慢性丙型肝炎患者会发展成肝硬化。一旦出现肝硬化失代偿的情况，其生存率则出现急剧下降。在感染HCV20年后，慢性丙型肝炎发生肝细胞癌（HCC）的危险性会增加，发生HCC时，多数患者已存在肝硬化。

潜伏期

丙型肝炎的潜伏期为2-26周，平均为50天。输血后丙型肝炎潜伏期为7~33天，平均为19天。

急性丙型肝炎

急性丙型肝炎多数为无黄疸型肝炎，起病较缓慢，常无发热，仅有轻度消化道症状，伴ALT异常。少数为黄疸型肝炎，黄疸呈轻度或中度。急性丙型肝炎中有 15％~45％为急性自限性肝炎，在急性期ALT升高或伴血清胆红素升高，HCV RNA阳性和抗-HCV阳性，经1~3个月，ALT恢复正常，黄疸消退，常在ALT恢复前HCV RNA阴转，抗-HCV滴度也逐渐降低。有55％~85％的急性丙型肝炎患者则发展为慢性持续性感染。单一HCV感染极少引起重症肝炎。

慢性丙型肝炎

大部分急性丙型肝炎患者在发病6个月后，HCV 核糖核酸持续阳性伴ALT异常，称为慢性丙型肝炎。仅少数慢性肝炎患者能自行清除病毒，大部分患者为慢性持续性感染。慢性丙型肝炎患者常表现为ALT反复波动。还有近 1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗-HCV和HCV RNA持续阳性，肝活检可见慢性肝炎表现，甚至可发现肝硬化。

儿童丙型肝炎

和成人丙型肝炎相比，儿童HCV感染自发性HCV清除率较高，接近50％，病情进展缓慢，病毒血症可持续数月至数年，而无肝炎临床表现。

HCV与HBV重叠感染

急性HCV和HBV混合感染可见于大量输血后，患者可出现抗-HCV和HCV RNA阳性，抗-HBe IgM阳性伴低水平HBsAg，HBeAg和HBV DNA可为阴性，提示HCV可干扰HBV的复制。在中国慢性乙型肝炎患者中，合并抗HCV阳性者占2％~5％，重叠感染可加剧肝脏损害。

HCV感染的肝外表现

慢性HCV感染中仅少数患者可有肝外表现，其原因尚不明。主要肝外表现有冷球蛋白血症、肾小球肾炎、淋巴组织增生紊乱、干燥综合征等。最常见的肝外表现为冷球蛋白血症，其特征为关节痛、血管炎、紫癜、神经病变和肾小球肾炎。可有肝脾大，ALT轻度升高，肝组织学呈进行性损害，可见桥样坏死和肝纤维化。合并肾小球肾炎者可出现血尿、蛋白尿，多数患者有轻度肾功能不全。约40％患者同时有冷球蛋白血症的临床表现。

HCV感染与HCC

HCC是慢性丙型肝炎主要的并发症之一。在美国，HCV感染是HCC最常见的病因。HCV相关HCC发生率在感染30年后为1％~3％，主要见于肝硬化和进展期肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为2％~4％。

HCV与HIV重叠感染

患者HCV与HIV重叠感染具有其特殊性：与HCV单纯感染的患者相比，疾病的进展速度加快，加速了7倍之多；增加了肝硬化的危险性，也缩短了发展到肝硬化的时间（感染HCV后10年内）；增加了病死率；增加了从代偿期肝硬化转变为失代偿期的可能性。与HCV单纯感染的患者相比，其发生肝脏相关死亡的危险性增加达5倍之多，HCV复制增加8倍。

诊断检查

诊断原则

丙型肝炎的诊断需综合流行病学资料、临床表现和病原学检查等，并与其他疾病鉴别。如近期有HCV暴露史，临床上有急性肝炎的症状、体征，ALT升高，血清抗-HCV阳性，血清HCV 核糖核酸阳性，可诊断为急性丙型肝炎；如HCV RNA阳性持续半年以上，并有反复ALT异常，可诊断为慢性丙型肝炎。

实验室检查

血清生化学检测

ALT和AST水平变化可反映肝细胞损害程度，但与病情的严重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。

血清学检查

抗-HCV检测可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试可以被用来初步筛查抗-HCV。对于抗体阳性者，应进一步检测HCV 核糖核酸，以确定是否为现症感染。缺乏HCV RNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测，用于慢性HCV感染者的实验室诊断。

病毒核酸检测

用IU/ml表示。HCV RNA定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析，以及抗病毒治疗过程中及治疗结束后的应答评估。即HCV RNA检测，具有非常好的敏感性和特异性，是HCV感染的确认试验，在暴露后1~3周内即可阳性，早于血清学检测数周。

HCV的基因分型

HCV 核糖核酸基因分类方法较多，各国在抗病毒疗效考核研究中，应用Simmonds等1~6型分类法最为广泛。

HCV耐药相关基因检测

直接抗病毒（DAA）单药治疗容易导致耐药的发生，已确认的耐药相关突变位点主要有：①NS3/4A靶点相关，包括V36M、T54A、Q80K、R155K、A156T和D168V；②NS5A靶点相关，包括M28T、Q30E/H/R、L31M、H58D和Y93H/N；③NS5B靶点相关，包括S282T、C316N/H/F、M414T、A421V、P495L/S和S556G。

IL-28B基因型

检测常用的IL-28B基因分型检测方法包括DNA直接测序、TaqManSNP探针法等。在含PegIFN-α的治疗方案中宿主IL-28B基因的多态性与持续病毒学应答（SVR）相关，在DAA治疗方案中，宿主IL-28B基因的多态性对治疗应答反应没有预测价值。

肝纤维化评估

肝脏组织活检所提示的肝纤维化及组织学上的改变是其他任何检查所不能替代的。肝活检组织学检查对慢性丙型肝炎的诊断、了解疾病进展程度、预后判断、疗效评估等均有重要意义。肝脏弹性超声（Fibroscan）已被广泛应用于临床丙型肝炎患者的肝脏纤维化评估。但是Fibroscan对于评估肥胖或者炎症程度较高的丙型肝炎患者的肝脏硬度有一定局限性，血清学指标和瞬时弹性成像等影像学无创指标联合应用，可提高肝纤维化的诊断准确率。

鉴别诊断

其他原因引起的黄疸

溶血性黄疸

常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。

肝外梗阻性黄疸

常见病因有胆囊炎、胆石症，胰头癌，壶腹癌，肝癌，胆管癌，阿米巴虫脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。肝内外胆管扩张。

其他原因引起的肝炎

其他病毒所致的肝炎

巨细胞病毒感染症（巨细胞病毒）、传染性单核细胞增多症（EBV）等。可根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。

感染中毒性肝炎

如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性日本血吸虫、华支睾吸虫病等。主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。

药物性肝损害

有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。

酒精性肝病

有长期大量饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。

自身免疫性肝炎

主要有原发性胆汁性肝硬化（PBC）和自身免疫性肝病（AIH）。PBC主要累及肝内胆管，自身免疫性肝病主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。

脂肪肝及妊娠急性脂肪肝

脂肪性肝病大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中三酸甘油脂多增高，B超有较特异的表现。妊娠期急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。

肝豆状核变性

血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿可发现凯-弗环。

干预治疗

丙型肝炎的治疗目标

随着DAA药物的发展，丙型肝炎的治疗有了突破性进展，其治疗目标是治愈HCV感染，防止肝硬化、肝硬化失代偿、HCC、严重肝外病变和死亡；其治疗终点是治疗后12周、24周用敏感方法测不到HCV 核糖核酸（≤15IU/ml）。

丙型肝炎的治疗指征

所有HCV RNA阳性的患者，不论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗。育龄期女性在DAA治疗前先筛查是否已经妊娠，已妊娠者可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。

急性丙型肝炎的抗病毒治疗

急性丙型肝炎患者可以给予索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）、格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型）、格拉瑞韦/艾尔巴韦（基因1b或4型）、来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）或者奥比帕利联合达塞布韦（基因1b型）治疗8周。

慢性丙型肝炎的抗病毒治疗

以DAA为基础的抗病毒方案

DAA药物根据作用靶点不同可分为蛋白酶抑制剂（PI）、NS5B聚合酶核类似物抑制剂（NI）、NS5B聚合酶非核苷类似物抑制剂（NNI）、NS5A抑制剂四类。

泛基因型方案

索磷布韦/维帕他韦：每片复合片剂含索磷布韦400mg及维帕他韦100mg，1片，1次/d，治疗基因1~6型初治或者聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林或联合索磷布韦（pegylated IFN-α，ribavirin and sofosbuvir，PRS）经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加利巴韦林（RBV），失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周。含NS5A抑制剂的DAA经治患者，如果选择该方案，需联合RBV疗程24周。索磷布韦/维帕他韦治疗中国基因3b型无肝硬化患者12周的SVR率为96％，肝硬化患者的SVR率为50％，因此，在基因3b亚型流行率超过5％的地区，需要分辨出基因3b亚型。基因3b型肝硬化患者如使用此方案，建议加用RBV治疗12周。对于接受索磷布韦/维帕他韦治疗12周的患者，因不良事件而永久停止治疗的患者比例为0.2％，出现任何严重不良事件的患者比例为3.2％，其中失代偿期肝硬化人群中为18％。头痛、疲劳和恶心是在接受12周索磷布韦/维帕他韦治疗的患者中最常见（发生率≥10％）的不良事件。

基因型特异性方案

基因1型：①艾尔巴韦/格拉瑞韦：每片复合片剂含艾尔巴韦50mg和格拉瑞韦100mg，1片/次，1次/d，治疗基因1型初治及聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林（pegylated IFN-α and ribavirin，PR）经治患者，疗程12周。但是针对基因1a型，在既往抗病毒治疗过程中就失败的患者，需要联合RBV，并且疗程延长至16周。中国基因1a型流行率仅为1.4％。②来迪派韦/索磷布韦：每片复合片剂含索磷布韦400mg和来迪派韦90mg，1片/次，1次/d，可用于成人及大于12岁的青少年患者。无肝硬化患者疗程12周，初治的无肝硬化患者疗程也可以8周。代偿期或失代偿期肝硬化患者，应联合RBV疗程12周；或者，如有RBV禁忌或不耐受，则不使用RBV，但疗程延长至24周。最常见的治疗相关不良事件为恶心、胃食管反流病、疲劳、发热、头痛和ALT升高，此方案安全性高。

基因2型：①索磷布韦400mg，1次/d和RBV（\u003c75kg者1000mg；≥75kg者1200mg 1次/d），疗程12周。肝硬化患者，特别是肝硬化经治患者，疗程应延长至16~20周。该方案的总SVR率为95％，无肝硬化患者可达97％，而肝硬化患者为83％。但是如果其他可以治疗基因2型的泛基因型方案可及时，不建议仅用一种DAA索磷布韦联合RBV治疗。②索磷布韦/来迪派韦，400mg/90mg，1次/d，疗程12周。

基因3型：索磷布韦400mg，1次/d和RBV（\u003c75kg者1000mg；≥75kg者1200mg 1次/d），疗程24周。非肝硬化初治患者采用此方案SVR率为94％，非肝硬化经治患者SVR率为87％，而肝硬化经治患者SVR率仅为60％，因此，肝硬化经治患者不建议选择此方案。如果泛基因型方案可及时，不建议选择此方案。

基因4型：艾尔巴韦/格拉瑞韦1片，1次/d，治疗基因4型初治及PR经治患者，疗程12周。但是在抗病毒治疗过程中就失败的患者，需要联合RBV，并且疗程延长至16周。

基因5/6型：来迪派韦/索磷布韦1片，1次/d，可用于成人及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周。经治患者不建议使用此方案。

根据病毒学应答情况调整治疗方案

对于HCV基因型2、3型患者，如果取得RVR，疗程应为24周；如果在取得RVR的同时，伴有低基线病毒载量，无代谢综合征或胰岛素抵抗等危险因素，可缩短疗程至12~16周。经治疗后获得EVR或DVR的患者一般需要延长疗程至48周；而无应答（null responder，NR）或有部分应答（partial responder，PR）者，则应停止治疗，首先考虑DAA治疗方案。IFN-α和利巴韦林治疗的禁忌证及不良反应的处理可参考相关内容或药品说明书。

慢性丙型肝炎特殊人群的治疗

代偿性肝硬化患者

对于代偿期肝硬化的患者，应立即进行抗病毒治疗，但需要积极监测不良反应的发生。

失代偿期肝硬化患者

来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）治疗12周。对于失代偿期肝硬化不伴肝癌，MELD评分≥18~20分的患者，应先进行肝移植治疗。

透析患者

透析患者，特别是那些肾移植候选者，应考虑接受抗病毒治疗，优先考虑无干扰素方案，如果情况允许，不用RBV。艾尔巴韦/格拉瑞韦在肝脏代谢，可以用于合并肾功能不全的患者，而Sofosbuvir经肾脏排泄，对于eGFR\u003c30ml/（min·1.73m2）和终末期肾病的患者不建议使用。

合并HBV感染的慢性丙型肝炎患者

合并HBV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。在抗HCV治疗的同时注意监测HBV DNA，若HBV DNA明显活动时可予以核苷类似物抗HBV治疗。

合并HIV感染的慢性丙型肝炎患者

合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的治疗相同，优先推荐无干扰素治疗方案。

新生儿或儿童HCV感染

HCV感染者分娩的婴儿应在出生1~2个月时检测HCV RNA，以进行早期诊断。18月龄以后接受抗-HCV检测，可排除母体抗体的影响。年龄小于12岁的HCV感染者应推迟到12岁治疗。12岁及以上或者体重超过35kg的青少年应当接受治疗，以干扰素为基础的方案不再推荐用于儿童。12岁及以上或者体重超过35kg的青少年，基因1、4、5、6型感染，初治/经治无肝硬化，或初治代偿期肝硬化患者予以400mg索磷布韦/90mg来迪派韦治疗12周，经治代偿期肝硬化患者治疗24周。HCV基因2型，予以400mg索磷布韦联合RBV治疗12周；HCV基因3型，治疗24周。12岁及以上或者体重超过45kg的基因1~6型无肝硬化或代偿期肝硬化青少年患者，采用格卡瑞韦/哌仑他韦（300mg/120mg，1次/d）治疗。

对症治疗

急性丙型肝炎患者应卧床休息，黄疸消退及肝功能正常后，一般仍需休息1~2个月，半年内不宜从事重体力劳动。

预防免疫

疫苗

HCV疫苗的应用可能是最终控制丙型肝炎流行的根本措施，但尚无理想的HCV疫苗。主要原因是：HCV包膜蛋白基因非常容易变异，HCV包膜蛋白诱导的中和抗体一般为株特异性的，故保护作用非常短暂；对HCV诱导的细胞免疫所知甚少。正在研制的疫苗包括重组HCV E1、E2疫苗、多肽疫苗、DNA疫苗等，但距离HCV疫苗在临床上应用还有相当长的时间。

预防

传染源的管理

现症HCV感染者不能献血、捐献器官等。

切断传播途径

切断传播途径是控制HCV感染的最主要的措施。这些措施包括对献血员进行抗-HCV和HCV 核糖核酸筛查，使用一次性注射器，制备血液制品时采用严格灭活措施，对外科、妇产科、口腔科和内科所用器具、内镜采用高压灭菌或戊二醛等消毒，加强血透室管理，严格消毒制度，养成良好卫生习惯，使用避孕套等。采用上述措施后，丙型肝炎的流行率已显著下降，输血或血液制品引起的传播在多数国家已得到基本控制。

保护易感人群

普通免疫球蛋白制剂不含HCV中和抗体，因此，对预防HCV暴露后感染无效。从HCV抗体阳性、HCV 核糖核酸阴性患者血清中提取的人体免疫球蛋白无预防HCV感染的作用。HCV中和抗体的保护作用是HCV毒株特异性的，而制备株特异性的高效价免疫球蛋白是不现实的。

流行病学

丙型肝炎呈全球性流行，不同性别、年龄、种族人群均对HCV易感。据WHO估计，2015年全球有慢性HCV感染者7100万例，39.9万例死于HCV感染引起的肝硬化或HCC。2019年全球有慢性HCV感染者5800万例，29万例死于HCV感染引起的肝硬化或HCC，2019年全球新发感染者约150万例。

2006年，中国结合全国乙型肝炎血清流行病学调查，对剩余的血清标本检测了抗-HCV抗体，结果显示1~59岁人群抗-HCV阳性率为0.43％，在全球范围内属低流行地区，由此推算，中国一般人群HCV感染者约560万例，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者约1000万例。

2020年，中国估计HCV感染者948.7万例。中国各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方（0.53％）高于南方（0.29％）。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，1~4岁组为0.09％，50~59岁组升至0.77％；男女间无明显差异。荟萃分析显示中国一般人群抗-HCV阳性率为0.60％（0.40％~0.79％），其中儿童为0.09％~0.26％，孕产妇为0.08％~0.50％，吸毒人群（包括社区或公共场所的毒品吸食者、静脉药瘾者、自愿或强制接受戒毒或美沙治疗人群）为48.67％（45.44％~51.89％），血液透析人群为6.59％，男男性行为（MSM）人群约为0.84％。

HCV基因1b和2a型在中国较为常见，其中以1b型为主，约占56.8％；其次为2型和3型，基因4型和5型非常少见，6型相对较少。在西部和南部地区，基因1型比例低于全国平均比例，西部地区基因2型和3型比例高于全国平均比例，南部（包括香港特别行政区和澳门特别行政区地区）和西部地区，基因3型和6型比例高于全国平均比例，特别是在重庆市、贵州省、四川省和云南省，基因3型比例超过5％，在基因3型中，基因3b亚型流行率超过基因3a亚型，混合基因型少见（约2.1％），多为基因1型混合2型。

公共卫生

世界卫生组织在2016年发布的《2016-2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略》中提出“到2030年消除作为主要公共卫生危害的病毒性肝炎”的目标，其中一个指标是到2030年90％以上的HCV感染者得到诊断。

中国在2021年发布的《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》中要求加大丙型肝炎检测力度，提高检测发现率，实施医疗机构和重点人群“应检尽检”、大众人群“愿检尽检”策略、抗体阳性者“核酸检测全覆盖”策略。

参考资料

诺奖研究解析：致命传染性疾病即将迎来末日.澎湃新闻.2024-05-29

Taxon Details.ICTV.2024-04-29

..2024-04-29

人类借助科技跑赢丙肝病毒，也定能跑赢“新冠”.中国科学院.2024-04-29