急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN），简称急性肾炎，是一组以急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）为主要临床表现的肾脏疾病，可伴一过性肾功能损害。多种病原菌如细菌，病毒及寄生昆虫等均可致病，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。急性链球菌感染后肾小球肾炎两性均可发病，男女比约为2:1。在经济欠发达的国家和地区，儿童中的发病率约为24例/10万人年，成人的发病率约2例/10万人年。
急性链球菌感染后肾小球肾炎多为β乙型溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常为A组链球菌中的12型和49型）感染后所致。常在上呼吸道感染、皮肤感染、猩红热等链球菌感染后发生。多见于儿童，但成人也不少见。典型的急性PSGN临床表现为急性肾炎综合征，突发的血尿、蛋白尿、水肿、高血压，部分患者表现为一过性肾功能减退。患者的病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者表现为少尿型急性肾损伤。链球菌感染后1~3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现，伴血清C3的动态变化，8周内病情逐渐减轻至完全缓解者，即可作出临床诊断。PSGN是一种自限性疾病，以对症支持治疗为主，同时防治各种并发症、保护肾功能，以利于其自然病程的恢复。
急性肾小球肾炎根本的预防是防治链球菌感染。平日应加强锻炼，注意皮肤清洁卫生，以减少呼吸道及皮肤感染。一旦感染应及时彻底治疗。感染后2~3周时检查尿常规以及时发现异常。该病急性期预后良好，尤其是儿童。绝大多数患者于2~4周内水肿消退，血尿消失，血压恢复正常。血清补体水平4~8周内恢复正常。PSGN的长期预后，尤其是成年患者的预后报道不一。但多数患者的预后良好，仅有少部分患者遗留尿异常和/或高血压。
分类
原发性急性肾小球肾炎根据致病的病原菌不同，可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulnephrius，PSGN）和非链球菌感染后急性肾小球肾炎（non-poststreptococcal acute glomerulonephriti）。
急性链球菌感染后肾小球肾炎
急性链球菌感染后肾小球肾炎是最常见的感染性肾小球肾炎。由链球菌感染后诱发，临床表现可从无症状镜下血尿到急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压），可伴一过性肾功能损害。其他病原菌如细菌、病毒及寄生虫等亦可致病，但临床表现一般不如链球菌感染所致的急性肾小球肾炎典型。
非链球菌感染后肾小球肾炎
非链球菌感染后肾小球肾炎的病因以细菌引起者较常见，肺炎双球菌、金黄色及表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、脑膜炎奈瑟菌、伤寒沙门菌等均有报道，也包括各种病毒性和寄生虫性疾病。病毒感染后均可发生肾炎，其他病原体中也有发生。若感染时间短，或疾病有自愈倾向，则临床表现为急性肾炎综合征；若长期不愈，则按患者免疫状态可转变为急进性肾炎或膜增生性肾炎。
病因
绝大多数急性肾炎与B-溶血性链球菌（常为A组链球菌）感染有关，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。该病属于免疫复合物性肾炎，链球菌致病成分诱发免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球而致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异性抗体形成原位免疫复合物（in situ immune complex）致病。急性肾炎的发病中，自身免疫的作用一直被人们关注，但有待进一步的研究明确。补体激活是该病发病的中心环节，补体激活后引起一系列免疫病理改变，特别是上皮下免疫复合物激活补体后形成的膜攻击复合物，在急性肾炎的发病中起着重要作用。
其发病机制有：①免疫复合物沉积于肾脏；②抗原原位种植于肾脏；③肾脏正常抗原改变，诱导自身免疫反应。
以往研究认为，A组乙型溶血性链球菌表面的M蛋白是致PSGN的抗原，它与肾小球成分存在交叉抗原。抗肾小球皮质抗体可以与M蛋白中的6型和12型起交叉反应，而抗1型M蛋白氨基端的抗体可以与肾小球系膜细胞的骨架蛋白起交叉反应。但研究显示，M蛋白并不是致肾炎的抗原。
持续的链球菌感染产生抗原血症，形成循环免疫复合物，沉积于上皮侧和系膜，触发炎症反应。SPEB可沉积在上皮侧，形成原位复合物，NAPlr和SPEB二者均可促进循环免疫复合物的形成，沉积于内皮侧，激活补体，产生低补体血症，诱导肾小球炎症。SPEB是一种超抗原，可以不依赖抗原提呈细胞、激发T细胞激活和增殖，产生细胞介导的免疫反应。
流行病学
急性链球菌感染后肾炎多于5~14岁发病，高峰年龄在2~6岁之间，可能与儿童进入集体生活环境后，第一次接触β链球菌致肾炎菌株，又尚未产生特异性免疫力有关。该病很少累及中、老年人，而且这些病例是否都是链球菌后肾炎，还是由其他病因所致的急性肾炎综合征，尚无定论。两性均可发病，男女比约为2:1。发达国家中PSGN的发病率已逐渐降低，但在经济欠发达的国家和地区，仍有较高的患病率，儿童中的发病率约为24例/10万人年，成人的发病率约2例/10万人年。党小涛北方病人约90%以上发生于呼吸道链球菌感染之后，春、冬季多见；南方不少病人发生于脓疱病之后，多见于夏季。多数为散发性，亦可呈流行性发病。在致肾炎B型链球菌菌株造成的流行性感染时，发病率一般为12%左右。患者的家庭成员中，发病率为25％，甚至高达38%。
病理
PSGN的病理改变与肾穿时间密切相关。急性期（起病后1~2周内）肾脏体积常较正常增大，病理改变为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，较多炎细胞浸润，早期主要为中性粒细胞，后出现单核细胞、嗜酸细胞，淋巴细胞偶见。部分毛细血管祥可见轻度增厚，Masson染色高倍镜下有时可见上皮侧小结节状嗜复红物沉积。鲍曼囊腔中有时可见红细胞及中性粒细胞浸润。若4周以后，在急病的恢复期，则光镜下可仅表现为系膜增生，而肾小球肿胀、炎细胞浸润和上皮侧嗜复红物沉积均可消失，毛细胞血管祥也恢复正常厚度。肾小管间质病变一般较轻，当蛋白尿较多时，有时可见近端小管上皮细胞胞质内的蛋白吸收颗粒，间质可有轻度水肿或散在炎细胞浸润。免疫荧光显示IgG和C3沿系膜和毛细血管壁呈弥漫粗颗粒样沉积，半数患者可见IgM沉积，少见IgA和Clq沉积。荧光沉积呈三种形态：满天星状、花环状和系膜区散在沉积，这与疾病的发生时间和临床表现有一定相关。满天星状一般在疾病发生2周内出现，IgG和C3沿肾小球毛细血管祥和系膜区弥漫细颗粒状沉积；花环状指IgG和C3在内皮下沉积、融合，形如花环，多出现于有大量蛋白尿时；疾病发生4周后，病情好转，仅残留C3在系膜区散在沉积，有时也伴有很弱的IgG在系膜区散在沉积。电镜检查最特征性的表现是上皮细胞下“驼峰状”电子致密物沉积。PSGN病理改变呈自限性疾病，一般6周以后趋于恢复正常。随着临床症状缓解，肾小球内的炎细胞数和电镜所示的免疫复合物沉积量会显著降低。若起病1个月后仍有较强IgG沉积，则可致病变迁延不愈。
临床表现
该病主要发生于儿童，高峰年龄为2~6岁，2岁以下或40岁以上的患者仅占所有患者15%。发作前常有前驱感染，潜伏期为7~21天，一般为10天左右。皮肤感染引起者的潜伏期较呼吸道感染稍长，3~6周。典型的急性PSGN临床表现为急性肾炎综合征，突发的血尿、蛋白尿、水肿、高血压，部分患者表现为一过性肾功能减退。患者的病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者表现为少尿型急性肾损伤。
尿液改变
患者均有肾小球源性血尿，可表现为不同程度的镜下血尿甚至肉眼血尿，尿液中可出现红细胞管型。血尿常伴有轻、中度的蛋白尿，少数患者出现肾病综合征水平的蛋白尿。水肿时尿量减少，尿比重稍增高，重症患者可出现少尿和无尿。尿量减少者常见，但无尿较少发生。尿量减少持续1~2周后逐渐增加，恢复期每天尿量可达2000ml以上。若少尿持续存在，则提示可能有新月体形成或急性肾衰竭。
水肿
90%PSGN患者可发生水肿，是多数患者就诊的首发症状。水肿的原因是肾小球滤过减少产生原发性水钠留。典型表现为晨起时颜面水肿或伴双下肢凹陷性水肿，严重患者可出现腹水和全身水肿，甚至表现为肺水肿导致的呼吸衰竭。利尿后，急性PSGN的水肿和高血压均好转，通常1~2周内消失。
高血压
75%以上患者会出现一过性高血压，一般为轻、中度。主要因为水、钠潴留，经利尿治疗后可很快恢复正常，约半数患者需要降压治疗。仅少数患者由于血压过高而合并高血压脑病。高血压脑病是一种罕见但严重的并发症，MRI可能显示为可逆性后部白质脑病，一旦出现，需紧急干预。
心功能衰竭
是临床工作中需紧急处理的急症。可表现为颈静脉怒张、奔马律、呼吸困难和肺水肿。心力衰竭在老年PSGN患者中发生率可达40%。
肾功能减退
部分患者在起病的早期由于肾小球滤过率降低，尿量减少而出现一过性肾功能减退，多数患者予以利尿消肿数日后恢复正常，仅极少数患者发展至严重的急性肾损伤。在肾活检确诊的PSGN患者中，约5%表现为急进性肾小球肾炎（RPGN）、新月体肾炎，但在发展中国家，新月体肾炎的发生率较高。需透析的急性肾衰竭并不常见。
此外，儿童或老年人由于耐受力低或存在基础疾病，当肾小球滤过率降低、水钠潴留、容量增加时容易并发充血性心功能衰竭、肺水肿，一旦出现颈静脉怒张、S3奔马律、呼吸困难等危重情况，需要高度重视，及时对症处理。
检查诊断
检查
实验室检查
尿液检查
血尿
血尿几乎所有患者都有镜下血尿或肉眼血尿，伴或不伴红细胞管型。尿中红细胞多为畸形红细胞。肉眼血尿持续时间不长，大多数7~10天后转为镜下血尿，此后可持续很久，但一般在6个月至1年内完全恢复。
蛋白尿
患者常有蛋白尿，半数患者蛋白尿少于500mg/d。约20%的患者可出现肾病综合征范围的蛋白尿，成人多见。一般于病后2~3周尿蛋白转为少量或微量，2~3个月多消失，成人患者消失较慢。若蛋白尿持续异常提示患者为慢性增生性肾炎。
尿沉渣
早期除有多量红细胞外，免疫细胞也常增加，小管上皮细胞及各种管型也很常见。管型中以透明管型及颗粒管型最多见，红细胞管型的出现提示病情的活动性。
尿中纤维蛋白降解产物（FDP）和C3含量常增高，尤其在利尿期。
血常规检查
可有轻度贫血，常与水钠潴留、血液稀释有关。白细胞计数可正常或升高，红细胞沉降率（血沉，ESR）在急性期常加快。急性期，出凝血功能可出现异常，小儿紫斑湿疹综合征。血纤维蛋白、血纤维蛋白溶酶、Ⅷ因子降低，循环中见有机高分子化合物的血纤维蛋白复合物，往往提示疾病活动且预后不良。
肾功能检查
在PSGN的急性期，肾小球滤过率GFR下降，多见于老年患者。由于肾小球滤过率下降，血容量增加，部分患者出现低肾素、低血管紧张素血症，从而产生轻至中度的高钾血症。利尿治疗后高钾血症可纠正。肾小管重吸收功能、浓缩稀释功能一般不受影响，但尿中钠、钙排泄下降。
有关链球菌感染的细菌学及血清学检查
咽拭子和细菌培养
急性PSGN自咽部或皮肤感染灶培养细菌，其结果可提示A组链球菌的感染。但试验的敏感性和特异性同试验方法有关，一般阳性率仅20%~30%。相比血清学检查结果，受影响的因素较多。
抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）
在咽部感染的患者中，90%患者ASO滴度可大于200U。在诊断价值上，ASO滴度的逐渐上升比单纯的滴度高水平更有意义。在上呼吸道感染的患者中，2/3会有ASO滴度上升。ASO滴度上升2倍以上，高度提示近期曾有过链球菌感染。皮肤天疱疮感染产生PSGS的患者，抗核糖核酸酶抗体和抗脱氧核昔酸酶B抗体检测有助于诊断。链球菌抗体还包括抗透明质酸酶抗体（anti-hyaluronidase，AHase）、抗链激酶抗体（anti-streptokinase，ASKase）及抗烟酰胺腺瞟吟二核昔抗体（anti-nicotinamide-adenine dinucleotidase，anti-NAD），联合检测可提高阳性率。
免疫学检查
动态观察C3的变化对诊断PSGN非常重要。疾病最初2周内，补体（C3和CH50）下降，4~8周内逐渐恢复到正常水平，是PSGN的重要特征。血浆中可溶性补体终末产物C5b-9在急性期上升，随疾病恢复逐渐恢复正常。若患者有3个月以上的低补体血症，常提示其他疾病的存在，如膜增生性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、潜在感染或先天性低补体血症等。
病理检查
当临床诊断困难时，急性肾炎综合征病人需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。肾活检的指征为：①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
诊断
链球菌感染后1~3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现，伴血清C3的动态变化，8周内病情逐渐减轻至完全缓解者，即可作出临床诊断。若起病后2~3个月病情无明显好转，仍有高血压或持续性低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应行肾活检以明确诊断。
鉴别诊断
急性肾小球肾炎应与以下疾病鉴别：
系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）
起病可呈急性肾炎综合征表现，潜伏期较短，多于前驱感染后同时或5~6天内出现血尿等急性肾炎综合征症状。患者无血清ASO滴度进行性升高，无补体C3下降，病情反复、迁延。IgA肾病患者的血尿发作常与上呼吸道感染有关。
其他病原微生物感染后所致的急性肾炎
其他细菌、病毒及寄生昆虫等感染所引起的肾小球肾炎常于感染的极期或感染后3~5天出现急性肾炎综合征表现。病毒感染所引起的肾炎临床症状较轻，血清补体多正常，水肿和高血压少见，肾功能正常，呈自限性疾病发展过程。
膜增生性肾小球肾炎（MPGN）
又称系膜毛细血管性肾小球肾炎。临床表现类似急性肾炎综合征，部分患者可有前驱上呼吸道感染史，但蛋白尿明显，血清补体水平持续低下，8周内不恢复，病变持续发展，可能出现血肌酐持续升高，无自愈倾向。鉴别诊断困难者需作肾活检。
C3肾病由于补体替代途径异常所致的肾小球肾炎
临床可表现蛋白尿、血尿、高血压，约半数患者可出现肾功能减退。患者持续低补体C3血症。肾活检是确诊和鉴别诊断的依据。
急进性肾小球肾炎
临床表现及发病过程与急性肾炎相似，但临床症状常较重，早期出现少尿或无尿，肾功能持续进行性下降。确诊有困难时，应尽快做肾活检明确诊断。
全身性疾病肾脏损害
系统性红斑狼疮、血管炎、原发性冷球蛋白血症等均可引起肾脏损伤，亦可合并低补体血症，临床表现类似急性肾炎综合征，可根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查来鉴别。
急性泌尿感染或肾盂肾炎
在小儿也可表现有血尿，但多有发热、尿路刺激症状，尿中以免疫细胞为主，尿细菌培养阳性可以鉴别。
慢性肾炎急性发作
易误为“急性肾炎”，因两者预后不同，需予鉴别。此类患儿常有既往肾脏病史，发作常于感染后1~2天诱发，缺乏间歇期，且常有较重贫血、持续高血压、肾功能不全，有时伴心脏、眼底变化、尿比重固定，B超检查有时见两肾体积偏小。
治疗
PSGN是一种自限性疾病，以对症支持治疗为主，同时防治各种并发症、保护肾功能，以利于其自然病程的恢复。
一般治疗
急性期应休息2~3周，直至血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。水肿明显及血压高者应限制饮食中水和钠的摄入。肾功能正常者无须限制饮食中蛋白的摄入量，氮质血症时应适当减少蛋白的摄入。
感染灶的治疗
活动性上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性的抗生素治疗10~14天，如苄青霉素、头孢菌素等，青霉素过敏者可用大环内乙酰螺旋霉素。在链球菌感染流行区域或疑似链球菌感染咽炎或脓疱疮患者，可预防性应用抗生素。而由于PSGN是免疫介导的疾病，抗生素的应用对于PSGN治疗作用不大。与尿异常相关反复发作的慢性扁桃体炎，可在病情稳定（尿蛋白少于+，尿沉渣红细胞少于10个/HP）后行扁桃体摘除术，手术前、后使用抗生素2周。
对症治疗
重点为治疗疾病的临床表现，尤其是容量超负荷引起的并发症，包括限制水钠摄入及适当使用袢利尿剂。经上述处理血压仍控制不佳者，应给予降压药，防止心、脑并发症的发生，但应慎用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。高钾血症患者应用离子交换树脂或透析，此时一些保钾制剂如螺内、阿米洛利、氨苯喋等不能应用。
糖皮质激素治疗
若肾活检提示有较多新月体形成，病程呈急进性进展，则治疗同新月体肾炎类似，可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，但目前没有充分证据显示积极的免疫抑制治疗对急进性新月体疾病患者有益。
透析治疗
对于经药物治疗无效的心力衰竭、肺水肿、高血压、高钾血症，或发生急性肾衰竭有透析指征者应及时行透析治疗。成人患者可行血液透析或连续性血液滤过，儿童患者可行腹膜透析治疗。由于该病呈自愈倾向，透析治疗帮助患者度过危险期后，肾功能即可恢复，一般不需维持性透析治疗。
持续蛋白尿的治疗
对于成人PSGN患者，若起病后6个月仍有蛋白尿，甚至尿蛋白大于1.0g/24h，则需应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
预防
根本的预防是防治链球菌感染。平日应加强锻炼，注意皮肤清洁卫生，以减少呼吸道及皮肤感染。一旦感染应及时彻底治疗。感染后2~3周时检查尿常规以及时发现异常。
预后
该病急性期预后良好，尤其是儿童。绝大多数患者于2~4周内水肿消退，血尿消失，血压恢复正常。少数患者的少量镜下血尿和微量白蛋白尿可迁延6~12个月才消失。血清补体水平4~8周内恢复正常。
PSGN的长期预后，尤其是成年患者的预后报道不一。但多数患者的预后良好，仅有少部分患者遗留尿异常和/或高血压。也有患者在PSGN发生后10~40年才逐渐出现蛋白尿、高血压和肾功能损害。若蛋白尿持续，往往提示患者病情迁延至慢性增生性肾小球肾炎。
影响预后的因素主要有：①年龄：成人较儿童差，尤其是老年人；②散发者较流行者差；③持续大量蛋白尿、肾病综合征、高血压和/或肾功能损害者预后较差；④肾组织增生病变重，有广泛新月体形成者预后差；⑤低出生体重、有基础疾病或存在危险因素的患者。
虽然PSGN总体预后良好，但仍有17%的PSGN患者经5~18年随访，持续存在少量尿蛋白或高血压，因此PSGN患者即使痊愈后也需要定期随访观察。
历史
14世纪猩红热流行的一个并发症是尿液变黑和变少，至少从1812年起，医学文献中就出现了“猩红热后水肿”的临床描述。在16至18世纪，水肿被认为是一种疾病，患者患有水肿，但没有区分病因。1722年，Theodore Zwinger首次准确描述了儿童肾病综合征。1827年，Richard Bright首次提出急性肾炎与某些感染，特别是猩红热有关。1850年至1885年间，Frerichs、Klebs和Langhans描述了原发性肾小球病变。
参考资料
N00 Acute nephritic syndrome.ICD-10 Version:2019.2024-03-07
GB40 肾炎综合征.用于死因与疾病统计的ICD-11.2024-03-07